Manuaalinen terapia, manipulaatio, mobilisaatio, hieronta, faskiakäsittely, passiivinen käsittely, tutkimusnäyttö, haittavaikutukset, vaikutusmekanismit, Helsinki, OMT fysioterapia
Fysioterapia-alalla on jo useamman vuoden ajan ollut paljon puhetta eri terapiamenetelmien tutkitusta näytöstä, näiden hyödyistä ja haitoista sekä niiden käyttötarkoituksista ja tehokkuudesta. Tämän seurauksena useat terapeutit ovat muuttaneet työskentelytapojaan ja siirtyneet kohti enemmän ”hands-off” menetelmiä, manuaalisten menetelmien sijaan. Taustalla on todennäköisesti osittain pelko siitä, että manuaalisiin menetelmiin voi kuulua haittavaikutuksia sekä ajatus siitä, että nämä olisivat jotenkin heikosti toimivia. Tästä on nimittäin melko paljon ristiriitaista tutkimusnäyttöä.
Seurauksena tästä manuaalinen terapia osana kuntoutusta on jäämässä taka-alalle eikä läheskään kaikki terapeutit käytä manuaalisia tekniikoita osana kuntoutusta. Näiden sijaan suositaan terapiamuotoja, jossa pyritään muuttamaan potilaan ajatus- tai käyttäytymismalleja, opettamaan potilasta kivusta ja kivun neurofysiologiasta, vähentämään kipuun liittyvää pelkoa ja stressiä tai lisäämään potilaan omaa aktiivisuutta. Vaikka nämä terapiamenetelmät toimivatkin tietyn tyyppisissä kiputiloissa melko hyvin, eivät ne kuitenkaan tuo muutosta kipuun kaikissa tapauksissa.
Tässä kirjoituksessa haluan tuoda esille manuaaliseen terapiaan liittyvää tietoa sekä selventää missä tilanteissa näitä tulisi käyttää osana terapiakokonaisuutta. Mitä hyötyä niistä on ja minkälaisia haittavaikutuksia on odotettavissa, kun sisällytämme manuaalista terapiaa osaksi kuntoutusta. Ennen kuin menemme asiaan, käyn lyhyesti läpi terminologiaa, jotta voimme puhua asioista samalla kielellä ja välttyä turhilta väärinkäsityksiltä.
Manuaalinen terapia – mitä se on?
Manuaaliset terapiatoimenpiteet ovat "hoitoja", jotka ovat osa kivunhoitoa, kuntoutusta tai yleistä hyvinvointia tai sairauksien ennaltaehkäisyä.
Manuaalisella terapialla tarkoitetaan mekaanisen voiman kohdistamista kehoa vasten terapeuttisessa tarkoituksessa.
Alla muutama esimerkki manuaalisen terapian hoitomuodoista:
· kevyt terapeuttinen kosketus
· akupainanta tai triggerpistekäsittely
· hieronta ja faskiakäsittely
· nivelten manipulaatiohoidot
· nivelten mobilisaatio
· mobilisaatio liikkeen avulla
· neulatekniikat (akupunktio, dry needling)
Miksi sitten ajatellaan manuaalisen terapian olevan tehotonta?
Tutkimuksissa mitataan tyypillisesti muutoksia ja muutoksia verrataan kontrolliryhmän saavutettuihin muutoksiin. Kontrolliryhmä voi esimerkiksi saada jonkin toisen hoitomuodon tai eri annosmäärän samaa hoitoa tai lääkettä, jonka jälkeen ryhmien vastetta hoitoon verrataan toisiinsa. Tällöin tavoitteena on löytää kahden tai useamman ryhmän tai hoitomuodon väliltä se kaikkein tehokkain tapa hoitaa kyseistä vaivaa.
Kontrolliryhmä voi toisaalta saada pelkkää plasebohoitoa, jolloin heille tehdään jokin toimenpide tai annetaan jokin lääke, jonka tiedetään oleva tehoton, mutta tutkittava henkilö luulee saaneensa asianmukaista hoitoa. Tämä on manuaalisten tekniikoiden kanssa hyvin hankala toteuttaa, mutta esimerkiksi lääkeainetutkimuksissa tämä on hyvin tavallinen tapa selvittää tutkittavan lääkkeen vaikuttavuutta. Tällöin tutkittavaa lääkettä verrataan monesti joko sokeri- tai kalkkitabletteihin.
Kontrolliryhmä voi myös joutua ainoastaan odottamaan, eli heille ei anneta minkäänlaista hoitoa tai hoito muodostuu niin kutsutusta tavanomaisesta hoidosta. Tavanomainen hoito perustuu tyypillisesti kipeän alueen lepuuttamisesta sekä reseptivapaiden kipulääkkeiden käytöstä. Tällöin verrataan tutkittavan hoitomenetelmän vaikuttavuutta hoitamattomuuteen tai hoitoon, mikä on kaikkien saatavilla. Tällöin nähdään, jos tutkittava hoitomuoto parantaa ennustetta tai lyhentää paranemisaikaa verrattuna luonnolliseen paranemiseen tai tavanomaiseen hoitoon.
Mitä tuloksia tutkimuksissa yleensä seurataan ja mitä niissä sanotaan manuaalisesta terapiasta?
Kahdessa eri tutkimuksessa seurataan harvoin täysin samoja muuttujia eikä kahden tutkimuksen väliset ryhmät ole koskaan täysin identtiset. Tämä hankaloittaa tutkimusten välistä seurantaa ja sekoittaa monesti pakkaa, kun verrataan eri hoitomuotojen tehokkuutta keskenään. On tärkeä ymmärtää ja ottaa huomioon mitä tutkimuksissa tarkalleen seurataan ja minkälainen tutkittava ryhmä on ollut, jotta voimme verrata kahden erillisen tutkimuksen tuloksia.
Toisessa tutkimuksessa voidaan esimerkiksi seurata ainoastaan sisäisten mekanismien muutoksia, kun taas toisessa seurataan tutkittavien koehenkilöiden kliinisiä muutoksia. Tällöin toisessa tutkimuksessa seurataan sisäisiä muutoksia, kun taas toiseen vaikuttavat myös ulkoiset tekijät tai ajatusmallien muutokset. Toisaalta tutkimuksen lähtökohdat voivat myös olla erilaiset; toisen ryhmän osallistujat voivat esimerkiksi koostua nuorista urheilijoista ja toisen vähemmän liikkuvista senioreista. Tällöin näitä on mahdotonta verrata toisiinsa, koska tutkimukseen osallistuneet henkilöt ovat jo lähtökohtaisesti niin erilaiset. Kuitenkin nähdään myös tällaisia vertailuja ja johtopäätösten tekoa tutkittavan hoitomuodon tehosta vaikka vertailun asetelma on jo lähtökohtaisesti pielessä.
Seuraavassa lyhyesti muutama tutkimuksissa usein käytetyn muuttujan määritelmä sekä näiden tutkittu näyttö manuaalisen terapian osalta:
Mekanismit
Termi "mekanismi" kuvastaa niitä vaiheita tai prosesseja, joiden kautta interventio (tai jokin
riippumaton muuttuja) tosiasiallisesti kehittyy ja tuottaa muutoksen.
Mekanismit selittävät miksi muutos tapahtuu ja miten se toimii.
Esimerkkejä manuaalisen terapian mekanismeista:
· Tulehduksen vähentyminen
· Laskevien kipuratojen modulaatio
· Lihasjännittyneisyyden väheneminen
· Lihasten suorituskyvyn lisääntyminen
· Vähentynyt kortisolin eritys
· Lisääntynyt verenkierto
· Plasebovaikutus
Bialosky, J. E., Bishop, M. D., Price, D. D., Robinson, M. E., & George, S. Z. (2009). The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Manual therapy, 14(5), 531-538.
Kliiniset muutokset
Kliinisillä muutoksilla tarkoitetaan muutoksia, jotka ovat mitattavissa kliinisesti ennen ja
jälkeen hoitointervention. Kliiniset muutokset kuvastavat hoidon tuloksellisuutta.
Esimerkkejä manuaalisen terapian kliinisistä muutoksista:
· Kivun lieventyminen
· Liikelaajuuden lisääntyminen
· Kivun häiritsevyyden väheneminen
· Muutokset parempaan usein käytettyjen kyselylomakkeiden vastauksissa
· Hoito on tutkitusti kustannustehokasta
Terapeuttiset vaikutukset
Mittaa hoidon jälkeistä vastetta, joka johtaa suotuisaan paranemiseen kliinisessä
lopputuloksessa. Tätä mitataan usein termillä efektin koko tai vaikutuksen koko.
Efektikoko vaihtelee 0:sta 2,0:aan, jossa ”0” vastaa tilanteesta, jossa vaikutusta ryhmien
välillä ei nähdä ja ”2,0” vastaa tilanteesta, jossa toinen ryhmä on lähes 100% parempi
verrattuna toiseen. Useimmat kuntoutukseen liittyvät efektikoot ovat 0,2-0,4 luokkaa, eli
melko pieniä. Tämä tarkoittaa siis sitä, että kontrolliryhmästä 58-66% oli huonompi tulos kuin
keskiarvollisen tutkimusryhmän osallistujalla.
Tulos on siis täysin riippuvainen siitä mihin manuaalista terapiaa verrataan. Jos manuaalista
terapiaa verrataan esimerkiksi odotteluun tai tavanomaiseen hoitoon, niin voidaan yleisesti
todeta manuaalisen terapian olevan tehokasta, mutta jos tätä verrataan esimerkiksi
terapeuttiseen harjoitteluun, on todettavissa, että ryhmien välinen ero on lähes olematon
viitaten siihen, että molemmista hoitomenetelmistä on yhtä suuri hyöty. Manuaalinen terapia
osana kokonaiskuntoutusta nopeuttaa monesti kivun lieventymistä sekä parantaa
paranemisennustetta.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27860218/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30921975/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31401702/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31726927/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26701903/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30030035/
Kontekstuaaliset tekijät
Kontekstuaaliset tekijät ovat terapeuttisten kohtaamisten tietoinen ja tiedostamaton osa, ja
ne voivat muodostaa intervention havaittujen vaikutusten kokonaisuuden tai ne voivat lisätä
interventioiden vaikutuksia. Kontekstuaalisten tekijöiden osuus havaituissa kliinisissä
muutoksissa voi vaihdella pienestä suureen riippuen potilaan, hoitajan, tilan ja intervention
ominaisuuksista riippuen.
Esimerkkejä kontekstuaalisista tekijöistä:
· Aikaisemmat kokemukset
· Potilaan odotukset
· Kliininen ilmapiiri
· Terapiasuhde
· Potilaan uskomukset
· Palveluntarjoajan uskomukset
· Hoitoon liittyvä seremonia
Kipu
Tuki- ja liikuntaelinvaivoissa kipu on selvästi tavallisin syy hakeutua hoitoon. Kipua on kuitenkin monenlaista, eikä kaikkea kipua hoideta samalla tavalla. Taustalla olevat kipumekanismit määrittelevät osaltaan hoidon tehokkuutta ja tutkimustilanteessa tutkittavan hoitokeinon vastetta. Tämän takia on tärkeä erotella kipumekanismit toisistaan ja osata valita hoitomuoto kipumekanismin mukaan, jotta voimme saavuttaa suotuisan vaikutuksen vallitsevaan kiputilaan. Seuraavassa käydään lyhyesti läpi kansainvälisen kivuntutkimusyhdistyksen (IASP) määritelmä kivulle sekä kipumekanismien kolme pääluokkaa ja miten nämä vastaavat manuaaliseen terapiaan.
Kivun määritelmä
Kipu on epämiellyttävä aisti- ja tunnekokemus, joka liittyy kudosvaurioon tai sen
uhkaan, tai tällaista kokemusta muistuttava tuntemus.
Lisäksi seuraavat teesit syventävät kivun määritelmää:
· Kipu on aina henkilökohtainen kokemus, johon biologiset, psykologiset ja sosiaaliset tekijät
vaikuttavat vaihtelevasti.
· Kipu ja nosiseptio ovat eri ilmiöitä. Kipua ei voida päätellä pelkästään aistineuronien
aktiivisuudesta.
· Elämänkokemus ja aikaisemmat kivut muokkaavat kipukokemusta.
· Henkilön kipukokemusta tulisi aina kunnioittaa.
· Vaikka kivulla on yleensä sopeutumistehtävä, sillä voi olla haitallisia vaikutuksia
toimintakykyyn sekä sosiaaliseen ja psykologiseen hyvinvointiin.
· Sanallinen kuvaus on vain yksi monista käyttäytymismuodoista, joilla kipua voidaan
ilmaista; kyvyttömyys kommunikoida ei poista sitä mahdollisuutta, että ihminen tai eläin
kokee kipua.
Kipumekanismit
Kipumekanismit vaikuttavat vahvasti kipukokemukseen, hoitoperiaatteisiin sekä hoitoennusteisiin. Seuraavassa lyhyt kuvailu kipumekanismien pääryhmistä, näiden erottelusta sekä hoitoperiaatteista.
Nosiseptiivinen kipu
Kipu, joka johtuu muun kuin hermokudoksen todellisesta tai uhkaavasta vaurioitumisesta ja
joka syntyy kipua aistivien hermopäätteiden aktivoitumisesta. Nosiseptiivinen kipu on
luonteeltaan terävää, pistävää, tylsää, särkevää tai sykkivää. Nosiseptiivisen kivun
lääkehoidossa käytetään pääsääntöisesti tulehduskipulääkkeitä tai parasetamolia, mutta jos
kipu on kovaa, voidaan harkita myös opiaattien käyttöä.
Esimerkkejä nosiseptiivisestä kivusta:
· Nivelrikko
· Nyrjähdyksen jälkeinen kipu
· Akuutti tulehdusreaktio
· Venähdys
· Mustelma
· Repeämä
· Ruhje
Nosiseptiivinen kipu vastaa erinomaisesti manuaaliseen terapiaan ja osittainen kivunlievitys
on usein välitöntä. Tällöin puhutaan hoitokäynnin sisäisestä muutoksesta, joka on
prognostisesti tärkeä tekijä hoitosuunnitelmaa laatiessa. Jos käsittelystä saatu kivunlievitys
jatkuu vielä seuraavaan käyntiin asti (usein viikon sisään ensimmäisestä) on ennuste
paranemiselle erinomainen ja manuaalisen terapian sisällytys osaksi kuntoutusprosessia on
validoitua ja tärkeää.
Neuropaattinen kipu
Neuropaattinen kipu johtuu hermoston vauriosta tai sairaudesta. Neuropaattinen kipu on
luonteeltaan polttavaa, vihlovaa tai viiltävää ja siihen kuuluu usein myös tuntomuutoksia tai
tunnottomuutta, joka seuraa vaurioituneen hermon neuroanatomista jakaumaa.
Neuropaattisen kivun lääkehoidossa käytetään tyypillisesti kovempia, keskushermostoon
vaikuttavia lääkeaineita. Tyypillisiä lääkkeitä ovat esimerkiksi amitriptyliini, gabapentiini,
pregabaliini, duloksetiini tai venlafaksiini.
Esimerkkejä neuropaattisesta kivusta:
· Diabeettinen neuropatia
· Kaularankaperäinen radikulopatia
· Myelopatiaan liittyvä kipu
· MS-tautiin liittyvä kipu
· Kolmoishermon hermosärky
Neuropaattisen kivun hoidossa manuaalinen terapia toimii monesti hyvin, mutta käsittelyt
ovat hyvin erilaiset verrattuna käsittelyihin, mitä käytetään nosiseptiivisen kivun hoidossa.
Neuropaattisessa kivussa pyritään vähentämään hermokudokseen kohdistuvaa painetta tai
parantamaan tämän liukumisominaisuuksia. Käsittely on monesti huomattavan paljon
kevyempää verrattuna nosiseptiivisen kivun hoidossa käytettyyn käsittelyyn.
Nosiplastinen kipu
Nosiplastinen tai sentraalinen kipu on kipua, joka tuntuu, vaikka ei ole selvää näyttöä
todellisesta tai uhkaavasta kudosvauriosta tai somatosensorisen järjestelmän sairaudesta
tai vauriosta. Pitkittyneessä kivussa on monesti kyse nosiplastisesta kivusta. Nosiplastinen
kipu on luonteeltaan terävää tai tylsää särkyä, siihen liittyy usein kihelmöintiä, pistelyä tai
tunnottomuutta ja se huomattavasti epämääräisempää kuin nosiseptinen kipu.
Nosiplastisen kivun lääkevalmisteet ovat yleisesti samoja kuin neuropaattisen kivun
hoidossa, esimerkiksi amitriptyliini, gabapentiini, pregabaliini, duloksetiini tai venlafaksiini.
Esimerkkejä nosiplastisesta kivusta:
· Fibromyalgia
· Migreeni
· Ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS)
· Krooninen päänsärky
· Monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä (CRPS)
· Purentaelimistön kipu ja toimintahäiriöt (TMD)
· Lantion alueen kipuoireyhtymät
Nosiplastinen kipu ei tyypillisesti vastaa kovin suotuisasti manuaaliseen terapiaan. Liian
voimakas tai liian lähellä kipualuetta tehty manuaalinen käsittely aiheuttaa monesti
lisääntynyttä kipua, joka vain pahenee ajan kanssa. Silti manuaalisesta terapiasta
voi olla hyötyä tässäkin tapauksessa, kunhan vältetään liian kovakouraista käsittelyä ja
keskitytään alueisiin, jotka eivät ole erityisen kivuliaita. Tällöin tavoitellaan monesti laskevien
kipuratojen modulaatiota, lihasten rentoutumista, vähentynyttä kortisolin eritystä tai
tulehdusreaktion laskua. Käsittelyn tavoitteena on ennemminkin kivun lievitys kuin
biomekaaniset muutokset.
Manuaalisen terapian haittavaikutukset
Kaikkiin hoitomuotoihin liittyy aina myös haittavaikutuksia, niin myös manuaaliseen terapiaan. Mitä nämä ovat, kuinka useilla näitä havaitaan ja miten nämä vaikuttavat hoitotuloksiin?
Manuaalisen terapian yleisimmät haittavaikutukset ovat lihasten ohimenevä arkuus, lisääntynyt kipu ja jäykkyys. Näitä kokee jopa puolet koehenkilöistä, mutta haittavaikutukset paranevat usein itsestään muutaman päivän sisällä. Jos vertaamme manuaalisen terapian haittavaikutuksia muihin hoitomuotoihin, voimme todeta manuaalisen terapian tuottavan vähemmän haittavaikutuksia kuin lääkehoito, mutta hieman enemmän kuin tavanomainen hoito tai odottelu. Toisaalta haittavaikutukset voivat myös parantaa hoitovastetta pitkässä juoksussa. Miehillä manuaalisen terapian jälkeinen lievä tai kohtalainen haittavaikutus näyttäisi nimittäin olevan yhteydessä parempaan hoitotulokseen. Manuaalisen terapian vakavien haittavaikutusten riski näyttäisi olevan lähes olemattoman pieni.
Tulisiko manuaalista terapiaa siis käyttää osana hoitokokonaisuutta?
Kuten huomaamme, niin tutkimustulosten tulkinta ja vertailu keskenään ei ole mitenkään yksinkertainen asia. Tulosten tulkintaan ja hoitovasteeseen vaikuttavat niin monet tekijät, että näiden vertailu voi joissain tapauksissa olla jopa mahdotonta. Silti näitä vertailuja tehdään ja vertailutuloksista vedetään johtopäätöksiä haluttuun suuntaan.
Lisäksi on muistettava, että hoitovasteessa on usein suurta vaihtelua ryhmien sisällä, myös toimiviksi havaittujen hoitomuotojen osalta. Se mikä toimii isolla osalla tutkittavista ei tarkoita sitä, että se toimisi kaikilla, vaikka tutkittava ryhmä olisikin ollut mahdollisimman homogeeninen. Yksilöllisiä eroja tulee aina olemaan eikä se mikä toimii toisella, ole tae siitä, että se toimii kaikilla.
Monesti kun kuullaan sanovan manuaalisen terapian olevan hyödytöntä selviääkin, että tätä on tällöin verrattu hoitomuotoon, joka itsessään on ollut tehokasta. Tällaisessa vertailussa ei tietenkään saada tutkimusten tai tutkittavien ryhmien välille eroja koska molemmat hoitomuodot ovat olleet yhtä tehokkaita. Voi syntyä mielikuva siitä, että toinen tai molemmat hoitokeinot ovat olleet tehottomia, vaikka se ei todellisuudessa tätä tarkoita. Tutkimuksia tarkasteltaessa on aina muistettava mihin kyseistä hoitomuotoa verrataan. Jos tätä verrataan hoitomuotoon, jonka tiedetään olevan tehokasta eikä ryhmien välille synny eroja, tarkoittaa tämä tutkittavan hoitomuodon olevan yhtä tehokasta kuin kontrolliryhmä, mutta jos vaikka verrataan kontrolliryhmään, joka ei ole saanut lainkaan hoitoa tai kontrolliryhmälle on annettu plasebohoitoa eikä ryhmien välille synny eroa, voidaan tällöin todeta tutkittavan hoitomenetelmän olevan todennäköisesti tehotonta.
Jos vertaamme manuaalista terapiaa esimerkiksi kuntouttavaan harjoitteluun, niin nähdään, että ryhmien välillä ei ole kovinkaan suuria eroja. Molemmat hoitomuodot ovat siis yhtä tehokkaita. Jos sen sijaan verrataan manuaalista terapiaa tavanomaiseen hoitoon, niin nähdään manuaalista terapiaa sisältävän ryhmän tuloksissa suuremman muutoksen parempaan. Lisäksi näemme manuaalisen terapian nopeuttavan kivunlievitystä ja mahdollistavan terapeuttisen harjoittelun aikaisemmassa vaiheessa, jolloin kuntoutuksen kokonaiskesto monesti vähenee.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30921975/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31401702/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31726927/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25808530/
Manuaalinen terapia on siis tutkitusti tehokasta ja toimii suurella osalla tuki- ja liikuntaelinsairauksista kärsivillä. Niin kuin muillakin hoitokeinoilla, siihen liittyy haittavaikutuksia eikä yksi hoito sovi kaikille. Monesti paras tulos saavutetaan yhdistelemällä hoitomenetelmiä ja suunnittelemalla kuntoutuskokonaisuus mahdollisimman yksilöllisesti potilaan taustan, oirekuvan, kliinisten löydösten sekä tavoitteiden mukaan. Yksilöllinen lähestyminen potilaan ongelmiin sekä kokonaiskuvan kartoittaminen näyttäisi olevan kaikkein tehokkain tapa hoitaa tuki- ja liikuntaelinsairauksia, mutta tämä on monesti haasteellista toteuttaa. Silti tähän tulisi pyrkiä.
Yhteenvetona voidaan todeta, että vaikka manuaalinen terapia ei välttämättä sovellu kaikille tuki- ja liikuntaelinsairauksista kärsiville, se on osoitettu tehokkaaksi hoitomuodoksi monelle. Parhaat tulokset saavutetaan yksilöllistä lähestymistapaa käyttäen ja yhdistelemällä erilaisia hoitomenetelmiä. Jos siis kärsit tuki- ja liikuntaelinsairauksista, älä unohda manuaalisen terapian hyötyjä - se voi olla juuri se puuttuva palanen matkallasi kohti toipumista!
Comments