Nilkan nyrjähdys, inversiovamma, nivelsiteiden repeämä, syndesmoosivamma, nilkan kuntoutus, urheiluvamma, OMT fysioterapia, Helsinki
Nilkan nyrjähdys on yleisin urheiluvamma ja tavallisin traumaperäinen syy hakeutua lääkärin vastaanotolle. Nilkan nyrjähdyksen yhteydessä nilkan nivelsiteet joko venähtävät tai repeävät osittain tai kokonaan. Nilkan nyrjähdys tapahtuu usein kompastumisen tai kaatumisen yhteydessä, mutta ovat tavallisia myös muissa tilanteissa.
Aikaisemmin nyrjähdyksestä johtuvat nivelsidevammat hoidettiin lähes poikkeuksetta leikkaamalla, mutta nykyisin hoitolinja on lähes aina konservatiivinen. Muutoksen myötä myös asenteet nilkan nyrjähdystä kohtaan ovat muuttuneet ja ajatellaan helposti, että nilkka paranee täysin itsestään jos tätä ei kerta tarvitse leikata.
Nilkan nivelsidevamma voi kuitenkin jäädä vaivaamaan pitkittyneesti jos tätä ei hoida kunnolla, joten kuntoutukseen olisi syytä panostaa. Hyvällä alkuvaiheen kuntoutuksella voidaan vähentää kipuhaittaa ja edistää nilkan normaalia toimintaa. Huono tai viivästynyt kuntoutus alkuperäisen nyrjähdyksen jälkeen lisää myös vamman uusiutumisriskiä ja hoitokustannuksia lisääntyneiden lääkärikäyntien myötä.
Epidemiologia
Nilkka nyrjähtää tyypillisesti urheillessa tai kävellessä. Tavallisin nilkan nyrjähdys tapahtuu sisäänpäin, jolloin nilkan uloimmat nivelsiteet venähtävät tai repeävät. Nämä muodostavat noin 80-90% kaikista nilkan nyrjähdyksistä, mutta nyrjähdys ulospäin on myös mahdollinen.
Tällöin taustalla on usein astuminen reunan tai kannon päälle jalkaterän ulkosyrjällä, jolloin jalka pääsee kääntymään liiallisesti ulospäin aiheuttaen nilkan sisäsyrjällä sijaitsevien nivelsiteiden venähtymän tai repeämän. Tällaisen nyrjähdyksen seurauksena myös pohjeluun alakärjen murtumat ovat tavallisia.
Nilkka voi myös nyrjähtää suurentuneeseen koukistuskulmaan, jolloin telaluu kiilautuu nilkkanivel haarukan väliin aiheuttaen syndesmoosivamman ja mahdollisesti takimmaisten nivelsiteiden repeämän.
Olkoon nyrjähdyksen suunta mikä tahansa, niin nilkka nyrjähtää monesti lajeissa, joissa juostaan ja hypitään paljon. Myös lajeissa missä edetään epätasaisilla alustoilla tai lajeissa, joissa esiintyy paljon suunnanmuutoksia tapahtuu paljon nyrjähdyksiä. Tällaisia lajeja ovat esimerkiksi:
Koripallo
Lentopallo
Salibandy
Jalkapallo
Tennis
Polkujuoksu
Suunnistus
Nilkan lievä nyrjähdys ilman nivelsiderepeämää paranee yleensä hyvin itsestään, mutta vaikeammat nyrjähdykset vaativat tarkempia tutkimuksia sekä hoitoa.
Nilkan kliinisesti merkityksellinen anatomia
Nilkka toimii alaraajan toiminnallisen ketjun alimpana osana ja tukee kehonpainoa sekä mahdollistaa eteenpäin liikkumisen. Nilkkaa tukevat vahvat nivelsiteet nilkan sivuilla.
Uloimmat nivelsiteet tukevat nilkan ulkosyrjää ja estävät nilkan suurentuneet taipumisen sisäänpäin. Nämä koostuvat kolmesta erillisestä nivelsiteestä, joiden tehtävät eroavat toisistaan seuraavanlaisesti:
FTA (lig. talofibulare anterior, eli etummainen tela-pohjeluuside) kulkee pohjeluu ulkokehräksen etu- ja kärkiosasta telaluun kaulaan rajoittaen nilkkanivelen liiallista inversiota (sisäänpäin taittumista) ja jalkaterän suurentunutta eteenpäin työntymistä.
FC (lig. calcaneofibulare, eli kanta-pohjeluuside) kulkee pohjeluu ulkokehräksen etu- ja kärkiosasta kantaluun ulkopinnan keskelle rajoittaen ylemmän nilkkanivelen liiallista inversiota.
FTP (lig. talofibulare posterior, eli takimmainen tela-pohjeluuside) kulkee ulkokehräksen takasivulta telaluun ulkokyhmyyn rajoittaen telaluun suurentunutta abduktiota (loitonnusta) ja jalkaterän suurentunutta taaksepäin työntymistä.
Sisäsivuside (lig. Deltoideum) on kolmion muotoinen kokonaisuus, joka sisältää useita eri osia, jotka voidaan jakaa pinnallisiin ja syviin kerroksiin.
Sisäsivusiteen päätehtävä on rajoittaa ylemmän ja alemman nilkkanivelen sekä tela-veneluun liiallista eversiota, eli ulospäin taittumista.
Sääri- ja pohjeluun välissä sijaitseva syndesmoosi koostuu muutamasta nivelsiteestä sekä luiden välissä kulkevasta kalvorakenteesta. Syndesmoosin tehtävä on tukevoittaa sääri- ja pohjeluun muodostamaa nilkkahaarukkaa.
Riskitekijät
Nilkan nyrjähdyksien ja nivelsidevammojen suurimpana riskitekijänä pidetään aikaisempi nilkan nyrjähdys ja nivelsidevamma. Muita riskitekijöitä ovat esimerkiksi nilkan ja jalkaterän heikentynyt proprioseptiikka (asentotunto), huono tasapaino, voimantuottoon liittyvät haasteet sekä nivelliikkuvuuksien poikkeamat.
Riskiä lisääviä ulkoisia tekijöitä ovat esimerkiksi epätasaisella alustalla liikkuminen, nilkkaa huonosti tukevan jalkineen käyttö tai osallistuminen lajiin, jossa esiintyy paljon juoksua, suunnan vaihdoksia tai hyppyjä.
Vammamekanismi
Nilkan ulompien nivelsiteiden venähdyksissä ja repeämissä jalkaterä kääntyy liiallisesti sisäänpäin aiheuttaen nilkan ulkosyrjällä sijaitseviin nivelsiteisiin venähdyksen tai repeämän. Näistä FTA- ja FC-ligamentin vammat ovat kaikkein tyypillisimpiä. FTP ligamentin vammoja syntyy lähinnä telaluun sijoiltaanmenon yhteydessä, joten nämä ovat harvinaisia.
Sisäsivusiteen vammoja syntyy takajalan voimakkaissa ulospäin tai kiertosuuntaan suuntautuvissa nyrjähdyksissä, mutta nämä ovat suhteellisen harvinaisia. Tämä johtuu osittain siitä, että sisäsivuside on ulkosivusidettä huomattavasti vahvempi ja osittain siitä, että pohjeluun kärki tukee nilkkaa ja estää tätä taittumasta liiallisesti ulospäin.
Syndesmoosivamma syntyy jos nilkkaa koukistuu suurentuneesti. Tällöin taustalla nähdään esimerkiksi hyppyjen jälkeiset alastulot, joissa polvi työntyy liiallisesti varvaslinjan ylitse tai laskeutuminen esimerkiksi kiven päälle niin, että kivi jää etujalan alle aiheuttaen suurentuneen koukistuksen nilkkaniveleen. Syndesmoosivammojen ensisijainen hoitolinja on edelleen leikkaus.
Nyrjähdys tapahtuu yleensä tilanteessa, jossa nilkka on ojentuneena samalla kun siihen kohdistuu joko sivuttais- tai kiertoliikettä. Nilkka nyrjähtää harvoin jalan ollessa kokonaan alustassa kiinni. Tämä johtuu siitä, että kun nilkka on koukussa, niin sääri- ja pohjeluun muodostama nivelhaarukka tukee nivelsiteitä suojellen nilkkaa nyrjähdyksiltä. Mitä enemmän nilkkaa ojentaa, sen pienempi tämä luinen tuki on, jolloin suurempi osa kuormituksesta siirtyy nivelsiteiden varaan. Jostain syystä dominantin jalan nyrjähdykset ovat huomattavasti tavallisempia kuin ei-dominantin jalan nyrjähdykset.
Kun nivelside repeää tai venyy liikaa, sen aiempi kimmoisuus ja joustavuus ei välttämättä palaudu koskaan ennalleen.
Oirekuva
Nilkan nyrjähdykseen liittyvät oireet vaihtelevat merkittävästi riippuen vammatyypistä ja vakavuudesta, mutta tyypillisiä oireita ovat esimerkiksi:
Nilkan alueella esiintyvä kipu, joka pahenee jos jalalle varaa painoa
Venähdys- tai repeämä alueella esiintyvä kosketusarkuus
Venähdys- tai repeämä alueella esiintyvät mustelmat ja turvotus
Jalan lämpötilan nousu ja sykkivä kipu merkkinä tulehduksesta
Nilkan ja jalkaterän liikelaajuuden rajoittuminen sekä epävakauden tunne nivelen tasolla
Kylmyyden tunne tai tuntoaistin häiriöt jalassa, mitkä voivat viitata hermon neurovaskulaariseen vaurioon
Nilkka nyrjähdyksen luokittelu
Nilkan nyrjähdykset voidaan luokitella joko kudosperäisen vamma-asteen tai vaurion aiheuttaman haitta-asteen mukaan.
Kudosperäinen luokittelu:
I-asteen vamma: Nivelsiteen lievä venyttymä ilman selvää kudosvauriota
II-asteen vamma: Nivelsiteen osittainen repeämä
III-asteen vamma: Nivelsiteen totaalirepeämä
Luokittelu haitta-asteen mukaan:
Luokka I: Lievä haitta - Vähäinen turvotus ja arkuus, jolla on vähäinen vaikutus toimintakykyyn
Luokka II: Kohtalainen haitta - Kohtalainen turvotus, kipu ja arkuus sekä heikentynyt liikelaajuus ja nilkan epävakaus
III aste: Vakava haitta - Merkittävä turvotus, arkuus, toimintakyvyn menetys ja huomattava epävakaus
I-asteen vammat paranevat yleensä hyvin itsestään ilman hoitoa tai lisätutkimuksia, mutta II- ja III-asteen vammat vaativat parantuakseen kuntoutusta ja mahdollisesti lisätutkimuksia. Kuvantamistarve määritellään tyypillisesti käyttämällä Ottawa Ankle Rules-menetelmää, jossa nyrjähdykseen liittyvät oireet ja löydökset pisteytetään ja riittävän pistemäärän saavutettua nilkasta otetaan RTG kuvat. Magneettikuvien ottaminen on yleisesti ottaen turhaa, mutta jos nyrjähdys ei näytä parantuvan ajan ja kuntoutuksen myötä tai jos vaurio vaikuttaa laajalta, niin voidaan myös MRI kuvien ottamista harkita.
Peace & Love
Nilkan nyrjähtäessä ajateltiin aikaisemmin "kylmän, kohon ja kompression" luovan perustan ensihoidolle. Kompressiolla ja koho-asennolla pyrittiin vähentämään verenvuotoa sekä pitämään turvotusta aisoissa ja kylmällä rauhoittaa nyrjähdyksen aiheuttamaa tulehdusta.
Tämä toimintamalli on kuitenkin nykytutkimusten valossa vanhentunut. Turvotusta ja verenvuotoa tulisi edelleen kontrolloida kompressiolla ja koho-asennolla, mutta tulehdusta vähentäviä menetelmiä tulisi alkuvaiheessa välttää. On osoitettu, että liian varhainen tulehdusreaktiota estävä toimi heikentää kudosparanemista akuutin vamman jälkeen. Tämän takia "kolmen K:n" sääntö akuutin kudosvamman sattuessa onkin vaihdettu englannin kieliseen "Peace & Love" akronyymiin:
P (Protect) – Vältä varausta ja rajoita liikettä ensimmäisten päivien (1–3) aikana vamman jälkeen vähentääksesi verenvuotoa ja välttääksesi lisävaurioiden muodostumista vamma-alueelle.
E (Elevate) – Nosta mahdollisuuksien mukaan vammautunut alue sydämen yläpuolelle helpottaaksesi kudosnesteen poistumista vamma-alueelta.
A (Avoid anti-inflammatory modalities) – Käytä tulehdusprosessiin vaikuttavia hoitomenetelmiä harkiten. Tulehdusprosessiin vaikuttavat tekijät, kuten tulehduskipulääkkeet, voivat vähentää tulehdusreaktion hyödyllisiä vaikutuksia kudosten toipumisessa. Kylmähoidon tehosta ei ole riittävää näyttöä akuuttien urheiluvammojen hoidossa, ja pitkittynyt kylmähoito voi myös häiritä paranemista. Käytä siis tulehduskipulääkkeitä ja kylmähoitoa harkiten, ja suosi kivunhoidossa mieluummin parasetamolia.
C (Compress) – Vamma-alueen mekaaninen kompressio vähentää turvotusta ja kudosten sisäistä verenvuotoa.
E (Educate) – Kannusta potilasta aktiiviseen ja omatoimiseen kuntoutumiseen. Passiivisista hoitomuodoista on harvoin hyötyä akuutin vamman hoidossa.
Kun ensimmäiset päivät ovat kuluneet, pehmytkudokset tarvitsevat rakkautta (Love).
L (Load) – Lepoa suositellaan korvaamaan sopivalla kuormituksella. Uusi suositus korostaa kuormituksen aloittamista ja normaalien toimintojen jatkamista heti oireiden salliessa. Sopivalla kuormituksella vältetään kivun voimistumista ja vahvistetaan kudosten paranemista liikkeen avulla. Normaali harjoittelu on usein vaihdettava korvaaviin harjoitteisiin, jotta muodostuva arpi olisi mahdollisimman pieni ja kestävä.
O (Optimism) – Tue myönteistä asennoitumista paranemista kohtaan pysyen samalla realistisena paranemisen aikataulusta. Huolestuneisuus, masentuneisuus ja liikkeen pelko yhdistyvät heikompaan lopputulokseen vammasta toipuessa.
V (Vascularisation) – Muutama päivä vamman jälkeen aloitettu aerobinen harjoittelu edistää normaalin verenkierron palautumista auttaen kudosten paranemista. Varhain aloitettu liikkuminen parantaa toimintakykyä ja vähentää kipulääkkeiden tarvetta.
E (Exercise) – Aloita kuntouttava harjoittelu aikaisessa vaiheessa palauttaen liikeratoja, voimaa ja asentotuntoaistia. Vältä kivun lisäämistä, ja anna kivun lievittymisen ohjata harjoitusohjelmassa etenemistä. Terapeuttinen hermo-lihasjärjestelmää tukeva harjoittelu ehkäisee uusien vammojen sattumista. Aktiivisen kuntoutuksen laiminlyönti heikentää vamma-alueen myöhempää rasituksensietoa lisäten vamman uusiutumisriskiä.
Fysioterapia
Hyvän alkuvaiheen hoidon jälkeen nilkan nivelsidevammat tarvitsevat nousujohteista harjoittelua, jolla pyritään palauttamaan nilkan normaali toiminta sekä vahvistaa niitä lihaksia, jotka jatkossa auttavat tukemaan nilkkaa. Hoitolinja määräytyy vamman laajuuden ja vakavuuden mukaan, mutta on suurimmaksi osaa ensisijaisesti konservatiivinen. Tässä fysioterapialla on merkittävä rooli vammasta toipumisessa sekä kuntoutusohjelman suunnittelussa. Alkuvaiheessa tavoitellaan usein kivun ja turvotuksen lieventymistä, liikelaajuuksien ylläpitämistä tai lisäämistä sekä nivelen parempaa hahmottamista.
Pahimman kivun ja turvotuksen laskettua kuntoutus suunnataan parantamaan nilkan aktiivista tukea vahvistamalla nilkkanivelen yli kulkevien lihasten toimintaa. Urheilijoilla kartoitetaan myös lajin erityisvaatimuksia , jotka huomioidaan kuntoutusta suunniteltaessa. Kuntoutus on näin ollen aina yksilöllistä, mutta koostuu karkeasti nilkan liikkuvuusharjoittelusta, vahvistavasta harjoittelusta, tasapainoa sekä proprioseptiikkaa parantavasta harjoittelusta sekä plyometrisestä harjoittelusta. Kuntoutuksessa pyritään palauttamaan nilkan tukevuus, liikkuvuus sekä hallinta ja asentotunto.
Urheilun pariin palaamisen ajankohta määräytyy vamman vakavuudesta sekä nilkan toiminnallisesta suorituskyvystä. Fysioterapeutin avulla voidaan arvioida nilkan toimivuutta sekä verrata tätä ei loukattuun puoleen. Tämän avulla voidaan määritellä milloin on turvallista palata urheilun pariin. Arvioinnissa käytetään toiminnallisia testejä, joilla arvioidaan nilkan hallintaa, tasapainoa, ketteryyttä sekä voimantuottoa mittaavia testejä. Myös liikkuvuuden on oltava riittävän hyvä, jotta urheiluun paluu on mahdollista.
Alla vielä lueteltuna muutama fysioterapian hoitokeino ja näiden tavoitteet nivelsidevammojen hoidossa.
Nousujohteisella harjoittelulla sekä kuormituksen modifioinnilla pyritään:
Hallita kokonaiskuormitusta
Vähentää ärtyneiden kudosten kompressio- ja venytyskuormitusta
Vahvistaa lihas- ja jännerakenteiden kuormituskestävyyttä
Lievittää kipua
Manuaalisella terapialla pyritään:
Lievittää kipua sekä aktivoida laskevia kipuratoja
Vähentää lihasten jännittyneisyyttä
Parantaa lihasten ja nivelten suorituskykyä
Vähentää kortisolin eritystä kudoksissa
Lisätä tai parantaa verenkiertoa käsiteltävissä kudoksissa
Parantaa liikkuvuuksia
Vähentämään kivun häiritsevyyttä
Lue lisää manuaalisen terapian vaikuttavuudesta sekä käytetyistä hoitomenetelmistä täältä.
Ohjauksella ja neuvonnalla pyritään:
Antamaaan riittävästi informaatiota vaivan luonteesta, tämän taustatekijöistä sekä kuntoutuksesta, jonka myötä helpotetaan potilaan huolta sekä parannetaan tämän minäpystyvyyttä. Lisäksi tieto vaivan paranemisprosessista ja hoitoennusteesta lisää usein motivaatiota omatoimiseen kuntoutukseen. Samalla voidaan käsitellä tekijöitä, jotka vaikuttavat joko positiivisesti tai negatiivisesti hoito-ennusteeseen ja aikatauluun. Tämä vähentää potilaan epätietoisuutta ja mahdollista huolta, jolloin kivun kanssa elämisestä tulee usein myös helpompaa.
Itsehoito
Peace & Love: Akuutin kudosvamman jälkeen ensisijainen hoitolinja tulisi seurata "Peace & Love" periaatteita. Tällä varmistetaan hyvä alku hoidolle sekä varmistetaan, että kudosparaneminen pääsee käyntiin.
Lempeä liikuttelu: Liikuta jalkaa ja nilkkaa koko sen liikeradalla ilman suurempaa kipua. Tee harjoituksia, kuten nilkan pyörityksiä, nilkan nostoja ja laskuja sekä varpaiden taivutuksia ja ojennuksia. Tämä auttaa parantamaan liikkuvuutta ja estää jäykkyyttä. Tee liikkeitä hellästi ilman, että nämä aiheuttavat suurta kipuhaittaa.
Vahvistava harjoittelu: Vahvista nilkan yli kulkevia lihaksia joko kehonpainoharjoitteluna tai pientä vastusta vasten. Tee esimerkiksi varpaillenousuja tukeutuen alkuun käsillä seinää vasten, nosta etujalkaa nojautuen selkä seinää vasten tai liikuta jalkaa kuminauhavastusta vasten.
Tasapaino- ja proprioseptinen harjoittelu: Tee harjoitteita, jotka parantavat tasapainoa ja proprioseptiikkaa. Seiso esimerkiksi yhdellä jalalla ja yritä ylläpitää tasapainoa. Voit vaikeuttaa harjoitusta suorittamalla tämän epätasaisilla tai pehmeällä alustalla tai sulkemalla silmät.
Liikkuvuusharjoittelu: Lisää nilkan liikkuvuutta tekemällä liikkuvuusharjoitteita. Hyviä esimerkkejä ovat esimerkiksi polven työntäminen varvaslinjan ylitse tai jalkaterän päälle istahtaminen samalla työntäen kantapäätä kohti varpaita.
Ammattilaisen opastus: Konsultoi fysioterapeuttia tai terveydenhuollon ammattilaista, joka voi arvioida tilanteesi ja antaa asianmukaista ohjausta. Saat sinulle räätälöityjä harjoituksia yksilöllisten tarpeidesi mukaan sekä neuvoja milloin harjoittelussa voi siirtyä eteenpäin tai milloin voi palata oman lajin pariin.
Comments