Välilevyn pullistuma, välilevytyrä, välilevyn rappeuma, Iskiaskipu, Iskiasoire, yläärjan kipu, yläraajasäteily, selkäkipu, säteilykipu, alaraajan kipu, jalkakipu, lihasheikkous, tunnottomuus, puutuneisuus, välilevyn prolapsi, välilevyn protruusio, OMT Fysioterapia, Helsinki
Välilevyn pullistumassa, eli välilevytyrässä tai prolapsissa, välilevyn sisempi massa, nucleus pulposus, siirtyy kohti välilevyn ulkoseinämää pulliastaen tätä ulospäin. Tyypillisesti pullistuma aiheuttaa lisääntynyttä painetta ja pinneärsytystä hermojuuriaukoista ulos tuleviin hermojuuriin, jonka seurauksena nämä ärtyvät ja oireilevat. Paineen lisääntymisen ja pinnetilan lisäksi nucleus pulposus ärsyttää hermojuurta myös kemiallisesti. Välilevytyrän aiheuttama kivun ja toimintahäiriön voimakkuus, lokaatio ja levinneisyys on riippuvainen välilevytyrän sijainnista, koosta sekä myös mahdollisista muista hermojuuren tilaan ja tulehdukseen vaikuttavista tekijöistä.
Välilevyn pullistuman aiheuttama kipu eroaa mekaanisesta tai epäspesifisestä selkä- tai niskakivusta monella tapaa. Ensinnäkin kipu on useimmiten kovempaa raajassa kuin selässä tai niskassa ja tämä on voimakkuudeltaan mekaanista selkä- tai niskakipua kovempaa. Lisäksi kipu on luonteeltaan neuropaattista ja siihen liittyy neurologisia tai neurodynaamisia komponentteja.
Lue lisää neuropaattisesta kivusta ja kipumekanismeista täältä.
Välilevyn anatomia
Välilevy koostuu ulkoisesta sidekudoksesta (annulus fibrosuksesta), välilevyn ytimestä (nucleus pulposuksesta) sekä kahdesta rustoisesta päätelevystä (endplate). Välilevyjen tehtävänä on mahdollistaa kahden selkänikaman välinen liike, tukea selkärankaa, ottaa vastaan selkärankaan kohdistuvaa rasitusta sekä toimia iskunvaimentajana rankaan kohdistuvan rasituksen aikana.
Annulus fibrosus koostuu useasta tyypin I- ja II-kollageenikerroksesta, jotka yhdessä vahvistavat välilevyn seinämää ja liittävät nikamat toisiinsa.
Nucleus pulposus on Annulus fibrosusta huomattavasti geelimäisempi rakenne ja auttaa jakamaan paineen tasaisesti koko välilevyn alueelle. Tämä estää kuormitushuippujen kehittymisen ja suojaa nikamia liialliselta kuormitukselta. Nucleus pulposus toimii iskunvaimentimena, joka imee kehon toimintojen aiheuttaman iskun ja pitää nikamat erillään.
Ajan kanssa Nucleus pulposuksen vesipitoisuus vähenee ja tästä tulee kovempaa ja rakenteeltaan vastaavanlaista kuin välilevyn ulompi kuori. Tämän vuoksi välilevyn pullistumat ovat harvinaisia yli 70-vuotiailla.
Välilevyn rustoiset päätelevyt erottavat nikaman rungon itse välilevystä ja estävät välilevyn geelimäisen ytimen pullistumasta nikamien sisään. Päätelevyt myös absorboivat välilevyihin kohdistuvaa voimakasta hydrostaattista painetta, jota aiheutuu selkärangan mekaanisesta kuormituksesta.
Etiologia
Välilevyn pullistumasta on kyse, kun osa tai koko välilevyn ytimestä pullistuu tämän ulkoisen seinämän läpi. Tyräprosessi alkaa ulkoseinämän sisäosien pettämisellä ja tämä etenee vaiheittain ulospäin. Välilevyn pullistumaa edeltävässä vaiheessa, välilevyn protruusiossa, Nucleus pulposus ei ole vielä edennyt kaikkien ulkoseinämien läpi, jonka seurauksena syntynyt pullistuma on prolapsia laakeampi. Välilevyn pullistuma voi kehittyä äkillisesti tai vähitellen viikkojen tai kuukausien aikana.
Kuvassa esiteltynä välilevypullistuman eri vaiheet: A: Protruusio, B: Prolapsi (pullistuma), C: Ekstruusio, D: Sekvesteri
Syitä välilevyn pullistumalle
Yleisin välilevytyrän syy on rappeutumisprosessi (ikääntyessä nucleus pulposus menettää kosteuttaan ja heikkenee, mikä voi johtaa progressiiviseen välilevytyrään).
Toiseksi yleisin syy on trauma.
Muita syitä ovat sidekudossairaudet ja synnynnäiset sairaudet, kuten lyhyet nikamapilarit.
Biomekaaniset haasteet ja heikentynyt lantion ja keskivartalon hallinta näyttäisi myös lisäävän välilevytyrän prevalenssia lannerangan alueella.
Kaularangan välilevytyrän esiintyvyydessä nähdään heikko korrelaatio heikentyneen ylärintarangan liikkuvuuden ja heikentyneen kaularangan hallinnan kanssa.
Välilevyn pullistuma on:
Yleisin lannerangan alueella.
Toiseksi yleisintä välilevytyrät ovat kaularangan aluella. Lannerangan ja kaularangan suurentunut välilevytyrän prevalenssi voidaan ainakin osittain selittää näihin kohdistuvilla toistuvilla biomekaanisilla voimilla.
Rintarangan alueella on välilevytyrät ovat harvinaisempia. Tämä johtunee ainakin osittain rintarangan suhteellisesta jäykkyydestä sekä kylkiluuliitosten ja rintakehä tuomasta lisätuesta.
Toistuva mekaaninen kuormitus, kuten rangan vääntäminen ja taivuttaminen, etenkin heikentyneellä hallinnalla, voivat johtaa välilevyn vaurioitumiseen. Istumaryhti, huonot nostotekniikat, biomekaaniset haasteet, keskivartalohallinnan heikkous, liikerajoitukset lantion, lonkan tai rintarangan alueella, ylipaino ja tupakointi näyttäisi myös lisäävän välilevytyrän esiintyvyyttä.
Välilevytyrän patologinen prosessi
Hermorungon tai hermojuuren kompressio, eli paine, aiheuttaa terveessä hermossa tyypillisesti dysestesiaa, eli tuntoaistin vähenemistä tai muuttumista kyseisen hermon hermottamalla ihoalueella. Silti välilevyn pullistuma voi aiheuttaa näiden oireiden lisäksi myös raajaan säteilevää hermokipua. Mistä tämä johtuu?
Vastaus tähän näyttäisi löytyvän välilevyn sisemmästä massasta, nucleus pulposuksesta, joka pullistuessaan ärsyttää hermojuurta paineen lisäksi myös kemiallisesti. Nucleus pulposus vaikuttaisi ärsyttävän hermojuuria sekä takajuuren gangliooneja inflammatoristen tekijöiden välityksellä. Epiduraalitilassa nucleus pulposus näyttäisi myös voivan muuttaa hermon johtumisnopeutta, jopa ilman tämän mekaanista puristusta hermojuurta vasten. Tämä kemiallinen ärsytys näyttäisi samalla nopeuttavan hermosyiden degeneraatiota ja mahdollisesti myös muuttaa hermojuuren toimintaa ja rakennetta.
Hermojuureen kohdistuva lisääntynyt paine ja pinnetila näyttäisi siis selittävän välilevytyrän aiheuttaman puutuneisuuden tunteen sekä kosketustunnon aleneman kun taas hermojuureen kohdistuva kemiallinen ärsytys ja tulehdukselliset tekijät selittänevät välilevytyrän aiheuttamaa kipuoireilua.
Mekaanisen kompression ja inflammatorisen ilmiön vuorovaikutus on monimutkainen, mutta välilevyn vaurioitumisen yhteydessä vapautuvat kemialliset tekijät näyttäisi tässä olevan keskeisiä. Tämän takia mekaanisen kompression vähentäminen tai eliminointi ei yleensä vähennä oireita välittömästi, vaan myös tulehdukselle on tehtävä jotakin. Samaan hengenvetoon on hyvä todeta, että tulehduksen tehokas hoito itsessään voi olla riittävä toimenpide kipuoireen vähentämiseksi, vaikka hermoon kohdistuva puristus jäisikin. Pitkäaikainen hermoon tai hermojuureen kohdistuva suurentunut paine voi kuitenkin vahingoittaa hermoa, joten myös pinnetilalle on syytä tehdä jotakin, vaikka tulehduksen adekvaatti hoito riittäisikin eliminoimaan välilevytyrän aiheuttaman säteilevän hermokivun.
Lue lisää lannerangan välilevytyrän aiheuttamasta Iskiaskivusta täältä.
Epidemiologia
Välilevytyrän esiintyvyys on noin 5-20 tapausta 1000 aikuista kohden vuosittain ja se on yleisintä 30-50 vuotiailla. Miehillä pullistumat näyttäisi olevan naisia yleisempiä. Lannerangan välilevyn pullistumat ovat kaikista yleisimpiä ja lannerangan välilevyistä kaksi alinta välilevyä, eli L4 ja L5 segmentin välilevyt pullistuvat muita segmenttejä useammin. Kaularangan välilevyn pullistumista taas tyypillisimpiä ovat kaularangan ala-osassa sijaitsevien välilevyjen pullistumat, eli C5-C7 segmenteissä olevat välilevyt. Suurin osa radiologisesti havaituista välilevyn muutoksista ovat oireettomia. Eli pelkkä kuvantamisessa esiin tullut pullistumamuutos ei vielä ole syytä huoleen.
Oirekuva
Välilevytyrän aiheuttama oirekuva vaihtelee pullistuneen välilevyn sijainnista, koosta sekä muista hermojuuren tilaan ja tulehdukseen vaikuttavista tekijöistä. Karkeasti voimme kuitenkin todeta kaularangassa sijaitsevan välilevyn pullistuman aiheuttavan oireita ensisijaisesti yläraajassa ja lannerangan välilevyn pullistuman aiheuttavan oireita ensisijaisesti alaraajassa.
Rintarngassa sijaitsevien pullistumien aiheuttama oirekuva on usein huomattavasti kirjavampi, näiden monesti aiheuttaen muutoksia myös autonomisen hermoston toimintaan. Nämä ovat kuitenkin kaularankaan ja lannerankaan verrattuna harvinaisia, joten en nyt tässä tekstissä avaa tätä sen enempää.
Olkoon siis välilevyn pullistuman sijainti mikä tahansa, niin tämän aiheuttamaan hermojuuriärsytykseen liittyy usein myös neurologisia oireita kuten:
Aistihäiriöitä ärtyneen tai vahingoittuneen hermojuuren hermottamalla dermatomialueella. Nämä voivat olla esimerkiksi kuumotusta ja kylmyyttä ihon pinnassa, pistelyä tai polttavaa kipua tai puutuneisuuden tunnetta raajoissa
Lihaksisssa voi esiintyä hermovaurioon liittyvää merkkilihasheikkoutta
Refleksitoiminnan muutoksia, kuten heikentynyttä tai vilkastunutta refleksin toimintaa
Alla lueteltuna tyypillisiä oireita ja löydöksiä rangan eri alueiden pullistumissa:
C5-hermojuuri: kipua kaulan alueella, olkapäässä ja lapaluun alueella. Tunnottomuutta olkavarren ulkosivulla, heikkoutta olkapään loitonnuksessa ja ulkokierrossa sekä kyynärpään koukistuksessa ja kyynärvarren supinaatiossa. Hauis- ja Brachioradialis-lihaksen heikentynyt refleksivaste.
C6-hermojuuri: kipua kaulan alueella, olkapäässä, lapaluussa sekä yläraajan ulko-osassa aina kämmeneen saakka. Kyynärvarren ulko-osan, peukalon ja etusormen puutuneisuus ja mahdollinen pistely. Heikkoutta olkapään loitonnuksessa ja ulkokierrossa sekä kyynärpään koukistuksessa ja ranteen ojennuksessa. Hauis- ja Brachioradialis-lihaksen heikentynyt refleksivaste.
C7-hermojuuri: kipua kaulan alueella, olkapäässä ja keskisormessa. Puutuneisuutta etu-, keski- ja pikkusormessa sekä heikkoutta kyynärpään ojennuksessa ja ranteen koukistamisessa. Ojentajalihaksen heikentynyt refleksivaste on myös yleistä.
C8-hermojuuri: kipua kaulan alueella, olkapäässä ja kyynärvarren keskiosassa. Puutuneisuutta kyynärvarren keskiosassa sekä kädessä sekä heikkoutta peukalon ojentamisessa ja ranteen ulnaarideviaatiossa. C8 hermojuuriärsytykseen ei liity refleksimuutoksia.
T1-hermojuuri: kipua kaulan alueella sekä kyynärvarressa. Puutuneisuutta olkavarren etuosassa sekä kyynärvarressa ja heikkoutta sormien abduktiossa ja adduktiossa. T1 hermojuuriärsytykseen ei liity refleksimuutoksia.
L1-hermojuuri: kipu ja tuntohäiriötovat yleisiä nivusalueella. Lonkan fleksiossa voi esiintyä heikkoutta, mutta refleksimuutoksia ei havaita.
L2-L3-L4-hermojuuret: kipua, pistelyä ja tuntoaistin muutoksia etureiden tai sääriluun alueella. Tähän voi myös liittyä etureiden voimantuoton heikentymistä sekä patellarefleksin muutoksia.
L5 hermojuuri: kipua, pistelyä ja puutuneisuutta jalassa tai isovarpaan alueella. Nilkan koukistus tai isovarpaan ojennus voivat myös heikentyä eikä esimerkiksi kantapäillä kävely enää onnistu ilman jalan läpsymistä.
S1 hermojuuri: kipua, pistelyä ja puutuneisuutta jalan ulkoreunalla. Varpaille nouseminen hankaloituu pohjelihasten heikentyessä eikä akillesrefleksi enää välttämättä reagoi.
S2-S4-hermojuuret: syvällä pakarassa tuntuva kipu, joka säteilee jalan takaosaan tai peräaukon alueelle. Tuntohäiriöt takapuolen, sukuelinten ja peräaukon alueella sekä puuttuva sulkijalihaksen refleksi.
Hoito
Välilevytyrän ensisijainen hoitomuoto on konservatiivinen. Hoitomuotoina yhdistellään lääkkeellisiä ja ei lääkkeellisiä kivunhoitomenetelmiä sekä fysioterapiaa. Suurin osa välilevyn pullistumista paranevat ajan kanssa itsestään ilman leikkausta.
Konservatiivisen hoidon tavoitteena on kivun lieventäminen sekä toiminta- ja työkyvyn edistäminen. Tämä saavutetaan ohjauksen ja neuvonnan, tarkan ja nousujohteisen harjoitusohjelman sekä manuaalisen terapian yhdistelmällä. Myös kipu- ja mahdollinen tulehduskipulääkitys tulee olla kartoittenua parhaan mahdollisen hoitotuloksen saavuttamiseksi. Kovaa kipua vasten tekeminen usein vain hankaloittaa paranemista ja voi pahimmassa tapauksessa johtaa jopa kroonistuneeseen kipuoireiluun.
Lääkehoitona käytetään yleisesti kipu- ja tulehduskipulääkkeiden yhdistelmää ja mahdollista tulehdusta voi hoitaa myös kylmähoidoilla, joita toistetaan useaan kertaan päivässä. Hankalamman kivun hoidossa siirrytään usein joko opiaattien tai kipukynnystä nostavien lääkkeiden käyttöön.
Leikkaushoitoa tulee pohtia jos konservatiivisella hoidolla ei saavuteta toivottua tulosta muutaman kuukauden sisällä tai jos oireet pahenevat.
Mahdollinen leikkaus voidaan suorittaa myös päivystysluonteisesti jos potilaalla ilmenee nopeasti eteneviä neurologisia muutoksia, voimakasta kipua tai eteneviä halvausoireita raajassa. Nämä ovat kuitenkin harvinaisia ja tyypillisesti konservatiivista hoitoa jatketaan jopa 3-6 kuukautta ennen kuin mahdollisesti siirrytään kirurgisiin toimenpiteisiin.
Fysioterapia
Fysioterapian sisältö vaihtelee oireiden, kipualueen ja mahdollisten kliinisesti havaittavien muutosten perusteella. Fysioterapia aloitetaan aina mahdollisimman tarkalla taustatekijöiden kartoituksella, jonka perusteella voidaan laatia yksilöllinen kuntoutusohjelma.
Fysioterapian sisältö suunnitellaan siis aina yksilöllisesti, mutta tämä pitää usein sisällään yhdistelmän seuraavista menetelmistä:
Manuaalinen terapia: pehmytkudoskäsittelyt sekä nivelten mobilisaatiot vähentämään lihasten jännittyneisyyttä, edistämään neste- ja verenkiertoa sekä parantamaan faskiaalista toimintaa
Liike- ja asentohoidot, joilla pyritään edistämään hermorakenteen liukuvuutta sekä vähentämään hermoon tai hermojuureen kohdistuvaa suurentunutta paine- tai pinnekuormitusta
Aktivoivilla harjoitteilla pyritään edistämään nestekiertoa sekä ylläpitämään lihasten toimintaa
Kivunhallintakeinoina voidaan käyttää lämpö- tai kylmähoitoa, manuaalista terapiaa, akupunktiota tai omatoimista harjoittelua
Biomekaanisten haasteiden kartoituksella ja hoidolla voidaan vähentää kuormitushuippuja ja mahdollistaa vähentynyt kuormitus jo ärtyneiden kudosten alueella
Manuaalisen terapian, kotiharjoitteluohjelman sekä ajan yhdistelmän on osoitettu tuottavan hyviä tuloksia välilevytyrän hoidossa. Tämä on kuitenkin hieman riippuvaista pullistuman koosta, lokaatiosta sekä muista yleisterveyteen liittyvistä seikoista.
Alla vielä lueteltuna muutama fysioterapian hoitokeino ja näiden päätavoitteet välilevyn pullistuman hoidossa.
Nousujohteisella harjoittelulla sekä kuormituksen modifioinnilla pyritään:
Hallita kokonaiskuormitusta
Vähentää ärtyneiden hermokudosten kompressio- ja venytyskuormitusta
Lisätä neste- ja verenkiertoa ärtyneiden kudosten alueella
Lievittää kipua
Parantaa ärtyneen hermon liukuma-ominaisuuksia neuraalikudoksia mobilisoivilla harjoitteilla
Manuaalisella terapialla pyritään:
Lievittää kipua sekä aktivoida laskevia kipuratoja
Vähentää ärtyneeseen hermoon kohdistuvaa hankaus- ja pinnekuormitusta
Vähentää lihasten jännittyneisyyttä
Parantaa lihasten ja nivelten suorituskykyä
Vähentää kortisolin eritystä kudoksissa
Parantaa verenkiertoa käsiteltävissä kudoksissa
Parantaa liikkuvuuksia
Vähentää kivun häiritsevyyttä
Lue lisää manuaalisen terapian vaikuttavuudesta sekä käytetyistä hoitomenetelmistä täältä.
Ohjauksella ja neuvonnalla pyritään:
Antamaaan riittävästi informaatiota vaivan luonteesta, tämän taustatekijöistä sekä kuntoutuksesta, jonka myötä helpotetaan potilaan huolta sekä parannetaan tämän minäpystyvyyttä. Lisäksi tieto vaivan paranemisprosessista ja hoitoennusteesta lisää usein motivaatiota omatoimiseen kuntoutukseen. Samalla voidaan käsitellä tekijöitä, jotka vaikuttavat joko positiivisesti tai negatiivisesti hoito-ennusteeseen ja aikatauluun. Tämä vähentää potilaan epätietoisuutta ja mahdollista huolta, jolloin kivun kanssa elämisestä tulee usein myös helpompaa.
Itsehoito
Jos epäilet, että sinulla on välilevyn pullistuma, niin suosittelen olemaan yhteydessä terveydenhuollon ammattilaiseen ennen hoitotoimenpiteisiin ryhtymistä. Alla olevilla itsehoitoneuvoilla voit silti aloittaa omatoiminen hoito, kunhan nämä eivät lisää oireitasi.
Vältä provosoivia aktiviteetteja: Tunnnista aktiviteetit, jotka pahentavat oireitasi, ja yritä välttää niitä. Tyypillisiä pahentavia tekijöitä ovat pitkään istuminen, liiallinen fyysinen kuormitus, raskaiden esineiden nostaminen tai liian pitkään paikallaan olo.
Vaihda asentoa säännöllisesti: Vältä istumista tai seisomista samassa asennossa liian kauan. Vaihda asentoasi säännöllisesti estääksesi ylimääräistä pinne- tai vetokuormitusta hermojuurten alueella.
Oikeat nostotekniikat: Nosta esineitä polvistumalla ja käyttämällä jalkalihaksiasi selän sijaan. Vältä raskaiden esineiden nostamista, jos vain mahdollista.
Aktivoi keskivartalolihaksia: Tee harjoituksia, jotka edistävät keskivartalon hallintaa ja lihastyötä. Hyvin aktivoituva keskivartalo tarjoaa paremman tuen selällesi ja voi auttaa lievittämään lannerankaperäistä välilevyn pullistuman aiheuttamaa oireilua.
Rentouta lihaksia: Kipu aiheuttaa usein suojamekanismina suurentunutta lihasjännittyneisyyttä. Pyri tekemään rentoutusharjoitteita säännöllisesti.
Hellä venyttely: Tee helliä edestakaisia venytysharjoituksia, mutta ole kuitenkin varuillasi, jos nämä aiheuttavat kipua tai pahentavat oireita, niin jätä nämä väliin. Lihasten venyttely voi nimittäin myös pahentaa ärtyneen hermon kipua.
Matalatehoinen liikunta: Sisällytä matalatehoisia liikuntaa arkirutiineihisi. Hyviä liikuntamuotoja ovat esimerkiksi kävely, uinti tai vesijumppa, cross-trainerilla harjoittelu tai kevyt kehonpainoharjoittelu.
Lepo: Huolehdi siitä, että saat riittävästi lepoa ja unta. Riittävä unensaanti parantaa palautumista ja nopeuttaa kudosparanemista.
Vähennä stressiä: Harkitse stressiä vähentäviä tekniikoita, kuten syvähengitystä, meditaatiota tai joogaa. Stressinhallinta voi vaikuttaa myönteisesti yleiseen hyvinvointiin ja saattaa monesti myös lievittää hermo-oireita.
Muista vielä, että on tärkeää konsultoida terveydenhuollon ammattilaista oikean diagnoosin saamiseksi ja keskustellaksesi itsellesi sopivista itsehoidon strategioista yksilöllisen tilanteesi perusteella. Jos oireet jatkuvat tai pahenevat, hakeudu lääkärin tai fysioterapeutin vastaanotolle.
コメント